Manuelle Therapie (MT)
Definition
Die manuelle Therapie dient in der Medizin zur Behandlung von Funktionsstörungen des Bewegungsapparats (Gelenke, Muskeln und Nerven); sie ist der von Physiotherapeuten/ Masseuren mit einer speziellen Weiterbildung durchgeführte Teil der Manuellen Medizin (aus Anlage zum Vertrag gemäß §125 SGB V über die Versorgung mit physiotherapeutischen Leistungen). Sie beinhaltet Untersuchung und Behandlungstechniken. In alternativmedizinischen Behandlungsformen darüber hinaus auch die Behandlung von vielfältigen Beschwerden anderer Körperregionen und von generalisierten Befindungsstörungen. Von der ärztlichen Manuellen Medizin unterscheidet sie sich darin, dass sie in Deutschland keine rückartigen Techniken, sog. Techniken mit Impuls (Manipulation) an der Wirbelsäule, anwenden darf. So zumindest der Volksglaube, denn eine klare und verbindliche gesetzliche Regelung gibt es nicht. Die Behauptung, mit der manipulativen Behebung von „Fehlstellungen" der Wirbelgelenke verschiedenste von diesen „Fehlstellungen" verursachte Krankheiten heilen zu können, widerspricht allen im 20. und 21. Jahrhundert erkannten Fakten über die Anatomie, Physiologie und Pathologie des menschlichen Organismus.
Geschichte
Im klassischen Altertum wurden Rückenschmerzen mit bestimmten Griff- und Massagetechniken behandelt. Hippokrates beschrieb neben den traumatischen Ausrenkungen auch leichte Wirbelverschiebungen und gab an, wie diese zurechtzurücken seien. Im Mittelalter waren zahllose Laienbehandler („Knocheneinrenker", „Gliedersetzer") unterwegs, um die von den konkurrierenden Ärzten vernachlässigten Schmerzen zu behandeln. An präparierten Skeletten hatte man die Vorstellung von Verrenkungen und Verklemmungen vor allem der Wirbelgelenke entwickelt, die von der heutigen Medizin nicht bestätigt werden konnte.
In den USA war das so genannte bonesetting seit dem 18. Jahrhundert sehr verbreitet. Seit dem 19. Jahrhundert wurde es in verschiedenen Spielarten und unter zahlreichen Bezeichnungen auch in Europa wieder eingeführt, zunächst von Heilpraktikern, seit dem zweiten Weltkrieg auch zunehmend von orthopädisch oder hausärztlich tätigen Ärzten. Die schulmedizinische pathophysiologische Theorie richtet sich anstelle auf die Knochen-„Verrenkungen" vorwiegend auf muskuläre Verspannungen und Dysbalancen, die von Fehlbelastungen ausgelöst werden. Die Biomechanik muss die unterschiedliche Form der Gelenke und die komplexen Ansatzpunkte und Ausrichtungen der Muskulatur berücksichtigen, was eingehende anatomische Kenntnisse voraussetzt.
Im 20. Jahrhundert entwickelten alternativmedizinische Manualtherapeuten den Anspruch, außer den einfachen belastungsbedingten Schmerzen im Bewegungsapparat auch andere Krankheiten und Befindungsstörungen zu beeinflussen. Dazu werden – ähnlich wie bei der Akupunktur – nervliche, reflektorische oder „energetische" Verbindungen der Knochen und Gelenke mit dem übrigen Körper postuliert, deren Existenz allerdings nicht belegt werden konnte. Neben Magen-Darm-Beschwerden sind vor allem psychische Beschwerden, Angstneurosen, Depressionen und Entwicklungsstörungen ein häufiges Ziel manualtherapeutischer Interventionen. Das KISS-Syndrom (kopfgelenkinduzierte Entwicklungsstörungen von Kindern) ist ein Beispiel für eine häufige alternativmedizinische Diagnose, die durch manuelle Therapie behandelt wird, aber in der wissenschaftlichen Medizin keine Entsprechung hat.
Bezeichnungen und Hauptrichtungen
Manuelle Therapie ist die geschützte physiotherapeutische Behandlungsform, die mittels einer Heilmittelverordnung durch den behandelnden Arzt (auch Hausarzt) nach vorheriger Diagnosestellung verordnet werden kann. Die Menge der verordneten Therapien richtet sich nach der Diagnose und dem bundeseinheitlichen Heilmittelkatalog von 2004, der die Behandlungsmenge festsetzt. Die Ausbildung zum Manualtherapeuten umfasst eine mindestens 260stündige Fortbildung, die in den meisten zugelassenen Fortbildungseinrichtungen weit über diese Mindeststundenzahl hinausgeht. In der Regel umfasst diese ca. 400 Stunden mit einer zusätzlichen Abschlussprüfung. Diese Zusatzqualifikation berechtigt den Physiotherapeuten/Masseur zur Abrechnung der Heilmittelposition „Manuelle Therapie".
Manuelle Therapie/OMT Auf die physiotherapeutische Grundausbildung werden weiter aufbauende Fortbildungen angeboten. Nach Absolvierung von weiteren ca. 600 Weiterbildungsstunden, einer bestandenen Prüfung mit einer Behandlung direkt am Patienten und einer zusätzlichen Abschlussarbeit, wird die Zusatzqualifikation „OMT" verliehen. Diese Ausbildung wird derzeit im deutschsprachigen Europa nach dem Standard der „IFOMT"(International Federation of Orthopedic Manipulative Therapists) durchgeführt. Insgesamt verfügt ein OMT- Therapeut über mindestens 1000 Stunden Weiterbildung in Manueller Therapie. Die Organisation listet weltweit alle Therapeuten, die diese Zusatzqualifikationen nachweisen können. Ein OMT- Therapeut ist ein Spezialist in muskuloskeletalen Befunderhebungen und Behandlungen. Zu diesem evidenzbasierten Behandlungskonzept gehört die Medizinische Trainingstherapie, die sich mit dem lokalen und globalen Stabilisationen der Wirbelsäule und Extremitätengelenke befasst.
Chirotherapie ist in Deutschland seit 1976 eine geschützte Zusatzbezeichnung für Ärzte, die manuelle Behandlungen anbieten. Die in der evidenzbasierten Medizin anerkannten Verfahren basieren auf passiver Mobilisation und aktiven Übungen an Gelenken und der Wirbelsäule und verzichten auf esoterische Krankheitsvorstellungen, etwa Meridiane oder „Energieströme". Zum Führen der Zusatzbezeichnung ist für Ärzte eine von der zuständigen Landesärztekammer anerkannte Ausbildung nachzuweisen. Unter „Manuelle Therapie" im engeren Sinne versteht man die Anwendung der von den Chirotherapeuten entwickelten Techniken durch speziell fortgebildete Physiotherapeuten/Krankengymnasten. Deutsche Krankenkassen bezahlen diese Therapie im Gegensatz zu den von Nichtärzten angebotenen Behandlungen, sofern sie von entsprechend ausgebildeten Manualtherapeuten auf ärztliche Verordnung durchgeführt wird.
Naprapathie (ein Diagnose- und Behandlungssystem der Neuro-Skeletomuskulär-Medizin) ist in Schweden seit einigen Jahren ein geschützter Berufstitel für sogenannte Doctors of Naprapathy oder Doctors of Naprapathic Medicine, D. N. oder DN, (leg. Naprapat) die orthopädisch-manuelle Medizin anbieten. Um praktizieren zu können, benötigen Naprapathen in Schweden eine staatliche Lizenz (Legitimation). Sie stehen unter der Aufsicht der staatlichen Gesundheitsbehörde und haben eine autonome, diagnostische Verantwortung für neuro-skeletomuskuläre Dysfunktionen. Die Ausbildung zum legitimierten Naprapathen, D. N. dauert fünf Jahre. Viele Naprapathen sind tätig in der Sportmedizin und in den Nationalmannschaften. Naprapathie ist die größte Form der orthopädischen Medizin in Schweden. Viele leg. Naprapathen haben Zusatzausbildungen, z. B. in Nutrition oder Akupunktur. Es gibt Ausbildungen in den USA, Finnland und Schweden.
Osteopathie, englisch Osteopathy ist eine alte Bezeichnung; begründet von dem US-amerikanischen Arzt Andrew Still um 1870. Still bezog sich auf eigene Erfahrungen und überlieferte volksheilkundliche Traditionen der amerikanischen Landbevölkerung. Spezielle Lockerungs- und Grifftechniken sollen „Bewegungseinschränkungen" der Knochen und Muskeln aufheben, welche für Schmerzen, Verdauungsprobleme, Menstruationsbeschwerden und andere Symptome verantwortlich seien. Noch heute berufen sich fast alle Manualtherapeuten auf Still als ihren ersten neuzeitlichen Vorgänger.
Chiropraktik (oder -praxis, englisch chiropractic) (von griechisch mit der Hand gemacht) stammt von dem US-amerikanischen Alternativmediziner Daniel David Palmer, ca. 1897: „Verrenkte" Wirbel werden durch Druck und Zug gerichtet, dazu kommen Entspannungs- und Dehnübungen der Arme und Beine. Chiropraktik soll nach Ansicht ihrer Vertreter eine Weiterentwicklung darstellen, indem außer der Wirbelsäule auch die übrigen Gelenke behandelt werden. In der heutigen Zeit sind die erbitterten Rivalitäten der Osteopathen und Chiropraktiker des 19. und frühen 20. Jahrhunderts kaum noch nachzuvollziehen.
Cranio-Sacral-Therapie ist eine ebenfalls aus den USA stammende Entwicklung des Osteopathen William Sutherland (1936). Sie hat deutlich esoterische Komponenten; insbesondere soll ein angenommener „Energiefluss" der Hirnflüssigkeit wiederhergestellt werden, indem Bewegungseinschränkungen der Wirbelsäule behandelt werden. Die heutige Bedeutung der CST ist geringer als die der Osteopathie und Chiropraktik
Techniken der Manuellen Therapie
Mobilisations- Techniken:
Rollen-Schieben
Schaukeln-Gleiten
Traktionen
Mit oben genannten Techniken ist man in der Lage stattgefundene Verkürzungen in der Gelenkkapsel zu dehnen, um die fehlende Beweglichkeit innerhalb vom Gelenk wiederherzustellen.
Was ist wichtig für Dehnungen der Kapsel?
Dehnen der Kapsel bedeutet, dass die Kapsel sich in einer kürzeren Länge angepasst hat, meistens durch Immobilisation und die Kapsel sich jetzt wieder in Verlängerung anpassen muss. In einer physiologischen Situation (keine Verletzung) kann diese Anpassung wegen der langen Halbwertzeit des Kollagenmoleküls lange dauern, ungefähr 300-600 Tage, von Knorpel sogar 400-800 Tage
( Buckwalter JA, Malkin HJ: Articular cartilage: tissue disign and chondrocyte-matrix interactions. Instr Course Lect. 1998:47;477-486). Die Halbwertzeit von Proteoglykanen ist jedoch bedeutend kürzer, ungefähr drei Monate. Dies ist von Bedeutung, da die PG die Beweglichkeit von den Kollagenfasern kontrollieren. In einer Heilsituation wird die Halbzeit kürzer durch den Einfluss von den Zytokinen oder Wachstumsfaktoren (Abrahamsson SO. Matrix metabolism and healing in the flexor tendon. Experimental studies on rabbit tendon. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg Suppl 1991;23.1-51).
Als behandelnder Therapeut ist es also wichtig zu wissen, ob die Kapsel, die sie dehnen wollen, eine Entzündung durchgemacht hat oder nicht. Wenn ja, dann kann die Kapsel sich innerhalb weniger Wochen strukturell verkürzt haben (weniger Kollagenmolekülen in Serie- d.h. hintereinander- vorhanden), sonst dauert es sehr lange bevor sich Kollagen anpasst. Umgekehrt haben sie eine bessere Chance, schneller eine strukturelle Anpassung zu bekommen, wenn die Kapsel entzündet ist.
Von Studien über thermische Kapselschrumpfung wissen wir, dass diese strukturelle Anpassung schneller in den ersten drei Monaten nach der Verletzung vorangeht, ob dieser Vergleich mit einer mechanische Verletzung (in beiden Fällen von einer Entzündungsphase gefolgt) erlaubt ist, ist nicht sicher
(Wallace AL, Hollinshead RM, Frank CB. Creep behavior of a rabbit model of ligament laxity after electrothermal shrinkage in vivo. Am J Sports Med. 2002;30.98-102).
Dehnungen wirken sich auf alle Ebenen der Matrix und ihre einzelnen Komponenten aus. Am Anfang war die Aufmerksamkeit der Wirkung auf die Dehnung, vor allem der Kollagenmoleküle gerichtet, jedoch in den letzten 10 Jahren wissen wir, dass die Proteoglykane eine wichtige Rolle bei dem strukturellen Aufbau des Bindegewebes spielen. Man kann die PG als Reißverschlüsse zwischen den Kollagenmolekülen sehen und da die PG eine kurze Halbwertzeit haben -drei Monate in normalem Knorpel
(Saw S, Mironowicz M. Joints. Part 1. Elektronic Textbook. Herunterladen von http://www.worldortho.com/database/etext/joints.html) werden Dehnungen die Synthese (und neue beweglichere Reißverschlüsse) der PG schneller beeinflussen als die Synthese von den Kollagenmolekülen.
Der Vergleich als sei Bindegewebe „Spaghetti mit Sauce" ist etwas mangelhaft, wenn die Sauce nur das Wasser vorstellen würde. Wenn aber in der Sauce auch Stoffe sind, die die Beweglichkeit der Spaghetti beeinflusst (die PG) und nicht nur die ausgetrocknete Sauce (Wasserverlust) für die Steifigkeit verantwortlich ist, dann kann dieser Vergleich einigermaßen die Situation veranschaulichen.
Wenn man eine Kraft- Verlängerungsdiagramm anschaut, dann gibt es die „Toe-curve", eine Region an der mit relativ wenig Kraft relativ viel Deformierung (Verlängerung) auftritt. Direkt danach befindet sich die zweite Region, die „linear curve", eine Kurve die zeigt, dass mit zunehmendem Kraftaufwand immer weniger Deformierung entsteht.
Die erste Kurve stellt den so genanten Crimp vor oder die Situation an dem Bindegewebe keinen externen Kräften ausgesetzt ist. Wir wissen, dass jedes System, wie auch geordnet, zu Chaos neigt, und dieses System bei dem Übergang in den anderen Status immer etwas Energie verliert. Das ist die Ursache, dass die Kollagenfasern und PG willkürlich geordnet sind und eine Wellenform aufzeigen. Die „Toe-curve" stellt den Verlust der Wellform bei der Einwirkung einer externen Kraft dar, d.h. die Verlängerung, die in diesem Gebiet der Kurve auftritt, ist nichts anderes als ein Ausrichten der Kollagenfasern und PG
(Gathercole LJ, Kellr A. X-ray diffracation effects related to superstructure in rat tail tendon collagen. Biochim Biophys Acta 1978;535.253-71).
Bei Nachlassen der Deformierung will das Gewebe zu seiner ursprünglichen chaotischen Anordnung zurück. Taylor et al. fanden heraus, dass nach vier Mal 40sekündigem Dehnen, es nur noch eine minimale Zunahme der Länge von Muskelsehneneinheiten gab.
(Taylor DC, Dalton JD Jr, Seaber AV, Garrett WE Jr. Viscoelastic properities of muscle-tendon units. The biomechanical effects of stretching. Am J Sports Med.1990;18:300-9)
Wir können daraus vorsichtig schlussfolgern, dass nach vier Mal 40sekündigem Dehnen der Crimp aufgehoben ist. Länger anhaltende Dehnungen werden die Struktur des Kollagens beeinflussen, bei den Kollagenfasern beginnend und bei den kovalenten Verbindungen zwischen den Alpha-Ketten endend. Mit der mechanischen Deformierung (Zug oder Kompression) haben wir eine so genannte Denaturierung vor.
So wie es eine thermische (Fleisch braten, thermische Kapselraffung), eine chemische (Fleisch marinieren, Permanent beim Friseur)gibt , gibt es auch eine mechanische Denaturierung, wobei die dreidimensionale Struktur eines Proteins so geändert wird, wodurch die mechanische Eigenschaften der Kollagenmolekülen sich ändern.
Dies bedeutet, dass wenn die extra- zelluläre Matrix ihre mechanischen Eigenschaften ändert, die Zelle jetzt mehr mechanische Deformation erfahren wird (sonst ist die Zelle geschützt durch die sie umgebende Matrix). Diese mechanische Deformation der Zelle -Dehnung aber auch Kompression (durch die umliegende Matrix) wird jetzt eine Reihe von mechanischen und chemischen Folgen haben, die letztendlich in einer höheren Synthese von Matrixkomponenten resultieren wird. Diese erhöhte Synthese ist notwendig damit sich mehr Kollagenfasern in Serie organisieren damit die Kapsel länger wird.
Das ist der Zweck der Dehnung, wir müssen das Kollagen bis auf Mikroniveau beeinflussen.
Nach welcher Zeit diese Dehnung auf Mikroniveau entsteht, ist unklar. Wir können die Laborbefunde von artifiziellen Matrices nicht 1 zu 1 auf Bindegewebe von Patienten übertragen. Klar ist jedoch, dass die eigentliche Dehnung länger als vier Mal 40 Sekunden anhalten muss. Ein Beweis, dass die Dehnung strukturell etwas bewirkt hat, ist die Tatsache, dass der Patient danach Schmerzen spüren soll, die jedoch nicht länger als drei Stunden anhalten sollen, weil es maximal ungefähr drei Stunden dauert (die Angaben in der Literatur sind verschieden, je nach Laborvoraussetzung) bevor das Kollagen seine originale Struktur wieder angenommen hat.
Wenn die Dehnung eine Denaturierung bewirken haben soll, dann kann die Wiederherstellung der originalen Struktur mit der Abkühlung verzögert werden (sowie ein Kühlschrank die Änderung der Proteinstruktur verzögert).
Das bedeutet für die Praxis:
Während der Dehnung kein Schmerz, maximall VAS 3.
Nach der Dehnung kühlen.
Innerhalb der ersten Stunde nach der Dehnung Endposition wieder einnehmen.
Jede Stunde versuchen länger als vier Mal 40 Sekunden die Endposition einzunehmen, in der Praxis ca. 5 Minuten.
Vor dem Einschlafen sicher versuchen Endposition einzunehmen.
Diese Text ist eine Interpretation von unzähligen Studien, wovon jedoch keine Studie den Effekt von Dehnung in der manuelle Therapie in vivo untersucht hat. Diese Interpretation ist nur ein Versuch, das, was über die Jahre an empirischen Erfahrungen gesammelt wurde, mit wissenschaftlichen Studien zu unterbauen und eine Richtlinie für die Praxis zu erfassen. Der Text soll aber nicht als DIE Wahrheit bezüglich Dehnung von Bindegewebe interpretiert werden. Es gibt dazu zu wenig auf manuelle Therapie bezogene Studien und die Komplexität der Interaktion zwischen mechanischen, neurologischen und biomechanischen Prozessen ist zu groß.
Mechanoreflektorische und Befreiungstechniken:
Impuls- Techniken (Manipulationen) an der Wirbelsäule (WS)
Manipulationen an peripheren Gelenken z.B. Hüfte, Knie, Ellenbogen etc.
Mechanoreflektorische Techniken an der WS:
Hier ist eine Überlegung wieso Manipulation an der WS für vielen Patienten eine Erleichterung bringt:
Mechanische Stimulation vom lateralen Anulus vom L1-2 verursachen eine mittels EMG gemessener Reaktion der Mm. multifidii und longissimus auf mehreren Niveaus, sogar an der kontralateralen Seite (Indahl et al,1997). Stimulation der Kapsel des ZAGs verursachen nur monosegmentale und unilaterale Kontraktionen des M. multifidius (Indahl et al.1995). Injektionen mit einer Kochsalzlösung in den zygapophysealen Gelenken verursachen eine signifikante Abnahme der Amplitude des Aktionspotentials der motorischen Einheiten nach Simulation des Anulus. Die Reduktion war entweder unmittelbar und konstant, zunehmend, oder erst nach 5 Minuten auftretend. Eine elektrische Stimulation der zygaphysialen Kapsel verursacht jedoch keine reflexartige Aktivität des M. Multifidius (Kang et al, 2002).
Der Unterschied der Befunde kann daran liegen, dass die Untersuchungen von Indahal bei Schweinen und die von Kang bei Katzen durchgeführt wurden.
Klinische Relevanz:
Die zygapophysealen Gelenke haben eine regulierende Funktion auf dem neuralen Regelkreis „Anulus- Muskel", und kontrollieren das feine neuromuskuläre Gleichgewicht des lumbalen Bewegungssegmentes.
Eine Manipulation oder Injektion im zygapophysioalen Gelenk kann den durch eine Bandscheibenläsion entstandenen Muskelspasmus hemmen, dadurch die Kompression auf die Bandscheibe und somit auch die Schmerzen verringern.
Weiterhin ist es auch die Erklärung warum die meisten Patienten mit diskogenem Schmerz eine Muskelabwehrspannung haben und die Patienten mit einem zygapophysealen Gelenkschmerz eher keine erhöhte Muskelabwehrspannung haben.
„Befreiungs- Manipulationen" sind in der Lage Bewegungseinschränkungen zu beheben, die als Folge von einem freien Gelenkkörper (Corpus Liberum) oder durch einen eingeklemmten Meniscoid entstanden sind.
Weichteiltechniken (WTT):
Mit ihnen kann man das Muskel-Sehnen- System erfolgreich behandeln.
Ziel: Schmerzlinderung, Senkung des Hypertonus, Durchblutungsförderung
Um die sog. Mechanorezeptoren zu aktivieren wird der Muskel oder die Muskelgruppe in Verlängerung gebracht und quer zum Faserverlauf verformt.
Bei Querfriktionen wird der Sehnenansatz lokal mit dem Druck quer zum Faserverlauf verformt.
Mit WTT kann man effektiv Bursitiden, Tendiniden, Tendinosen, Tenosynovitiden, sowie Neurokontusionen (Kompressionsneuropathien) behandelt.
Dehntechniken:
z.B. Dehnung nach Sherington Prinzip -Postisometrische Relaxation, statische Dehnen, dynamische Dehnen
Literaturverzeichnis
Klein, Dieter u.a.: Biomechanik, Bewegungslehre, Leistungsphysiologie, Trainingslehre. S 281
Matthijs O., van Paridon-Edauw D., Winkel D.: Manuelle Therapie der peripheren
Gelenke. Teil 1 Biomechanik, Bindegewebe, Schultergürtel. München: Urban &Fischer 2003,68-141
Pschyrembel Klinisches Wörterbuch 258 Auflage, S. 854,1114,1478
Skript für Manuelle Therapie VPT/IAOM 2007-2009
Solodkov A., Sologub E.: Lehrbuch „Physiologie des Menschlichen Körpers" Übersetzung, Original in russische Sprache. S 473
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